中国中医药报丨从中医范式演变看中医药教育

王耀献 魏孟飞 河南中医药大学

库恩（Thomas S. Kuhn）指出，“范式是一个成熟的科学共同体在某段时间内所认可的研究方法、问题领域和解题标准的源头活水。因此接受新范式，常常需要重新定义相应的科学。”也就是说，“范式”是科学家在特定时期内共同遵循的一套理论、方法、标准和假设的综合体，它包括了科学研究中的具体理论、实验方法、工具、概念框架等。在某一范式建立之后，科学家们会在这一范式框架内进行研究。随着时间的推移，既有范式在解释某些现象时可能会遇到困难，当其积累到一定程度时，就会出现新范式取代旧范式的过程，从而引发科学革命。当大多数科学家逐渐接受并转向新的范式时，就会发生“范式转换”。随着中国古代思想文化的发展演变以及中医学在近代以来与西医学及其背后现代科学体系的相遇，中医相继呈现出巫医、道医、儒医、中西医结合、新医科五种范式，并积累了与之相应的中医教育经验。从中医范式的历史演变把握中医教育的过去与未来，可为中医药事业的传承发展、守正创新提供有益借鉴。

一、巫医范式及其对中医教育的启示

春秋以前，巫医不分。巫医既能交通鬼神，又兼及医药，是比一般巫师更专精于医药领域的人物。最早关于巫医治病的记载，可以追溯到殷商时期的甲骨文。与该时期重鬼敬神的时代背景相一致，殷商时期的巫医治病呈现出浓厚的神秘主义和宗教信仰色彩。《山海经·大荒西经》中记载：“有灵山，巫咸、巫即、巫盼、巫彭、巫姑、巫真、巫礼、巫抵、巫谢、巫罗十巫，从此升降，百药爰在。”春秋以降，以巫治病仍不绝于史籍。《逸周书·大聚解》云：“卿立巫医，具百药以备疾灾。”《论语·子路》曰：“人而无恒，不可以作巫医。”随着生产力的提高、社会的发展、礼乐文明的成熟，巫与医也慢慢分离，对治病求助于巫的现象开始出现批评，这也为道医的出场提供了条件。《史记·扁鹊仓公列传》中，扁鹊提出了“六不治”，其中一条就是对巫术的迷信，所谓“信巫不信医，六不治也。”作为中国古代医学的早期形态，巫医一方面为后世医学的发展积累了相关经验，另一方面也对理性化的医学体系的发展产生了阻碍作用。从思维特征上看，巫医综合运用占卜、祈祷、符咒、针刺、草药等手段对病人进行治疗，体现出鲜明的直觉思维和感通思维。巫医范式对现代中医教育的启示主要体现在以下两个方面：

一是师徒授受。除了通过信仰和仪式获取所谓神灵启示的“神授”，巫医获得医疗技能的主要方式还有口传心授的“师授”。现代的中医院校教育可以大规模传授显性知识，而师徒授受则有利于独属于个人体验和经验的隐性知识的传承，因此中医师承教育应当成为院校教育的有益补充。

二是神气交感。巫医重视医患之间的神气交感，这是现代中医教育中的薄弱部分。例如，中医所用之“针”古作“箴”或“鍼”，其声旁“咸”取周易咸卦“感应”之义。有学者认为，《山海经》所载“十巫”中之“巫咸”，即善用针法之巫医。针刺以治神为上，调气其次，刺形为下。巫医重视精神疗法，强调医患之间的精神感通。现代中医教育也应当充分挖掘中医精神治疗的理论资源，发挥中医心身同治的医学优势，这是现代中医教育的应有之义。

二、道医范式及其对中医教育的启示

战国至隋唐时期，道家思想文化居于主导地位，中医学从理论方法到诊疗实践均具有突出的道医特征，从原始形态的巫医发展到道医，是中国医学史上的一次重大范式转换，原始信仰、生存经验被自然哲学和系统化的生命科学知识所取代。道家在历史发展过程中，依次形成了老庄道家、方仙道、黄老道、道教等不同形态，在生命哲学、道医群体、方药著作、养生方术等四个方面对中医学的发展起到了巨大推动作用。道家的大道本源论、阴阳和生论、重生贵柔论、清静养神论、自然无为论，奠定了中医的生命哲学基础。葛洪、陶弘景、杨上善、王冰、刘完素、孙一奎、赵献可等道医群体，对中医急救、养生、本草、医理创新等均有突出贡献。古代的方士、道士借助方药著作传承发展本草方药理论，《神农本草经》全书多见“神仙不死”“久服轻身”“养命延年”等表述，与东汉时期方士、道士热衷于金丹烧炼与服食养生密不可分。此外，道医提倡道法自然、形神兼养，发展出导引、行气、内丹等养生功法体系，对中医养生学的发展起到了巨大推动作用。“古之初为道者，莫不兼修医术”（《抱朴子》），以道统医、以医弘道的道医范式推动中医学走向了第一个发展高峰。道医范式的兴起，是对早期巫医范式的祛魅，是基于生命体证和人文理性的一种新型医学范式。道医范式对现代中医药教育的启示主要体现在以下三个方面：

一是以道载医，以医载道。医家借助道家的自然哲学构建了基于理性而非神秘主义的医学知识体系，“信巫不信医”则不予施治。道医以自然之道为师，主张道法自然、清静无为、积精全神、气化和生、因任顺随、补虚泻实。现代中医教育应加强对道家哲学与文化的学习，以掌握汉唐主流中医学的文化特征和思维方式。

二是传承经典，领悟智慧。道家经典是宝贵的法术传承资料。通过研读古代道家经典，可以领悟道家法术的核心思想和实践方法。借鉴道家重视经典传承的智慧，中医教育也应当将医学经典、道家经典列为核心课程，通过研读经典提升理论素养和临床水平。

三是师徒传授，强调修行。师徒传授是道家法术传承的主要形式，师父传道、弟子悟道是道术传承的关键。同理，中医师承教育有助于帮助学生深入了解中医药文化的历史渊源、基本理念和实践方法，培养其中医药文化素养和人文精神。古代的道医还非常强调个人修行，赋予医疗行为以崇高价值。现代中医教育也应当注入这种价值精神，在治病救人、利益他人的过程中体会天地之道的运作规律。

三、儒医范式及其对中医教育的启示

北宋至明清，受理学文化影响，儒者行医、医家习儒成为时代风尚，遂有儒医之兴起，代表人物如张从正、许叔微、李东垣、朱丹溪等。儒医注重研习经典、考据文献、建构理论、确立价值，对中医理论创新、流派传承和中医文化地位的提升，做出了突出贡献。从道医到儒医，是中医人文主义范式的两个阶段。儒医的繁荣是尚医观念普及、以儒济医观念流行、印刷术的发展和医术的刊刻普及共同作用的结果。儒学对中医学的影响主要体现在两个方面。一是儒学为中医学注入了仁学价值。“仁”与“人”发音相同，可以互训通用。“仁”首先代表将人看做人，而非动物或者无生命的器物。人拥有对同类的同情恻隐之心，爱的情感是“仁”的核心内涵。中医被称作仁心仁术，关爱病患的仁心，是中医医德的核心内涵；护养生命的仁术，是仁心的具体落实。儒家仁德的培养始于家庭孝悌之道。学习并践行医术，也是尽孝悌之道的具体体现。二是儒学为中医学提供了中和方法论。儒学主张中庸、中和之道，这就为中医学提供了健康标准和治疗方法。中医以平和为健康标准，认为治病的根本原则在于补虚泻实、调和阴阳，最终实现阴阳自和，达成和谐平衡的生命环境。中医学还注重调和情志，以解决情志不和所生诸病。因此中医学的诊疗思维与儒学的影响密不可分。儒医范式对现代中医药教育的启示主要有四个方面：

一是以文化人与医德培养。儒医使中医发展成为以仁心践行仁术、以仁术证成仁心的道德实践之学，从而提高了中医的文化地位。现代中医药人才在培养上，应当继承儒医“仁和精诚”的价值观念，重视医学人文教育，通过人文经典类课程与专业课程的有机配合，培养医术精湛、敬畏生命、以人为本、能处理好医患关系的中医药人才。

二是医文融合与书院教育。北宋以降，儒家学者借助书院讲学育人、影响社会。现代中医院校和民间中医教育机构均可借鉴儒家书院模式。中医院校内书院承担着提升中医学习者综合人文素养的重任，儒医贵中尚和的思维方法、格物致知的穷理精神，均可通过书院育人得以培养。民间中医主题的书院可通过差异化文化传播从众多书院中脱颖而出，通过中医文化科普引领健康生活方式，提升民众中医文化素养。

三是通识教育与专业教育。秀才学医，笼中捉鸡。儒者凭借广博的知识储备，可以随时转入医学研究与实践，并通过注释整理经典、构建新说，有力地推动了中医学术的发展。儒医范式启示我们要重视“通专融合”，将注重知识广度、视野宽度的通识教育与注重知识深度的专业教育有机融合，根据专业核心素养设计通识教育模块，构建贯穿人才培养全周期的通识教育课程体系。

四是传承正统，返本开新。中医经典是中医学术的源头活水，是中医道统的载体。儒医拥有强烈的道统意识，他们立足经典、诠释经典、发展经典，客观上推动了中医学术的发展。尽管中医发展史上学派林立、观点多元，但多样性背后是以《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典为核心的多元阐释，是基于三因制宜所产生的灵活变通。当代中医教育应回溯经典，返本开新，结合临床经验发展出更多解决实际问题的医学理论与特色疗法。

四、中西医结合范式及其对中医教育的启示

晚清、民国至新中国成立以来，受西方传入的西医学影响，中国医学界先后产生了中西医汇通、中医科学化、中西医结合等思潮和相关实践。从科学研究到教育模式，中医学均发生重大范式转换，从人文主义占据主导地位的道医和儒医范式，转变为科学方法与知识占据主导地位的中西医结合新范式，中西医结合逐渐成为我国医疗与科研领域的一支制度化、专业化的力量。2019年，全国中医药大会提出，坚持中西医并重，打造中西医相互补充协调发展的中国特色卫生健康发展模式，推动中西医结合事业发展。经过半个世纪的探索与努力，中西医结合范式已在多个领域取得显著成果：中医辩证与西医辨病相结合，从中医热毒症、清热解毒法研究和治疗感染性疾病，从中医血瘀证、活血化瘀法研究和治疗心脑血管疾病，运用通里攻下法研究和治疗急腹症，在恶性肿瘤领域的中西医结合治疗，发明青蒿素并治疗疟疾，基于以毒攻毒理念运用砷制剂治疗白血病，中西医结合抗击非典、新冠肺炎等，均是中西医结合范式所取得的世所瞩目的成就。

中西医结合范式是中医发展史上最显著的一次范式演变，科学方法取代传统儒道人文主义成为古典中医学发展的新动力，现代中医药教育也从废止中医的危机中迎来了蓬勃发展的春天。建国后成立的中医高等院校参考了国外大学建制，在学生来源、学习内容、培养模式等诸多方面区别于古代官学以及民间师承。教学内容上，学生不仅仅需要学习中医学典籍，也需要了解西医学知识及现代科学研究方法。教学方法上，将西医教学法引入中医教育,同时还引入了西医的住院医师规范化培训制度。不可否认，以中西医结合范式为主导的现代高等中医药院校教育“促进了中医药人才培养的规模化、标准化和教育教学管理的规范化、制度化，使中医药高等教育有效融入了现代高等教育体系，实现了传统教育方式向现代教育方式的转变”。

然而，在中医院校教育快速发展的过程中，中医西化的问题也日渐暴露出来。因此学界和社会上针对中西医结合范式以及中医院校教育一直存在争议，甚至对中医专业开设西医课程、参加规培、从事科研以及中医临床分科也都产生了质疑。事实上，正是民国至建国后的中医院校教育推动了中医教育的现代化程度，中医院校教育在推动中医事业发展上的价值无疑是值得肯定的。真正的问题是，中医的发展不应以西律中、丧失自身的文化主体性。以开放的态度学习借鉴西医的成果，并不会给中医的发展构成威胁。相反，两种医学的交流互鉴带来的是人类未来医学发展的新模式。至于临床分科，唐代的太医署就有医科、针科、按摩科、咒禁科等划分。学科分化其实是科学进步的标志，同时学科分化也会受到社会需求和技术进步的推动。因此，中医临床人才的培养，应该遵循“全科-专科-全科-专科-全科”的人才成长规律，既有整体观念又有临床专长的中医药人才能够更好地适应现代社会的医疗需求。

五、新医科范式及其对中医教育的启示

2018年，为应对科技革命和产业变革，教育部提出建设“新医科”的要求。新医科的提出代表了医学范式的又一次重大转变。这一转变强调了跨学科的整合、个体化医疗、预防为主、以人为本的综合健康管理理念，以及将现代科技，如大数据、人工智能等应用于医学研究和实践的时代要求。

新医科的产生背景包括三个方面：一是人类疾病谱的变化，二是医学界对生命健康的认识不断深入，三是科技革命为新医科发展所提供的技术和产业支持。郭晓奎指出，“新医科的核心内涵在科学层面主要是系统性和整体性，在技术和实践层面主要是精准、数字和智能。” 一方面，新医科范式的科学体系主要体现为系统医学和整体医学，将人体内部各生物组织与所有生命相关因素之间的相互作用作为研究领域，强调从身体、心理、社会、环境等多维度将人体生命健康看作动态整体过程，因此在研究方法上更强调学科交叉和系统集成。另一方面，新医科范式的医疗体系主要体现为精准医学、智能医学和数字医学：精准医学是以个体基因、环境因素和生活方式为研究对象，以精准诊断和精准治疗为目标，综合多组学研究、生物信息学、大数据分析等技术而形成的新医学模式；智能医学包括智能诊断、智能防控、智能医疗、智能健康、智能医院等，是将人工智能、手术机器人、可穿戴诊疗设备、大数据技术等应用于医学领域而形成的新医学服务模式；数字医学则将信息科学与医学进行交叉融合，充分利用移动设备、应用软件、传感器等数字工具实现人体健康状态的实时监测和管理。

新医科范式的医疗体系强调预防与治疗并重，强调对疾病的全面治疗和对健康的综合管理，将人体内在机制以及生活方式干预纳入到治疗体系中，以弥补单纯药物治疗的不足。新医科范式不仅体现了中医学注重生命整体性、系统性、过程性、个体性的深刻洞见和临床优势，而且借助新科技革命带来的技术工具可以实现中西医学以及不同学科知识的跨界整合，有助于立足中医引领现代医学走向新的发展道路。

新医科范式是中西医结合范式的进一步演进和深化，也是回应新的科技革命的现实需要。新医科范式对中医药教育的启示主要体现在专业建设、课程建设、教学方法和师资建设等四个方面。在专业建设上，中医院校要及时对已有专业进行新的规划调整，同时借助学科交叉发展新兴专业，培养复合型中医药人才。在课程建设方面，中医院校应充分整合全校多学科课程资源，通过通识课等模块补充优化“中医学+X”交叉课程。在教学方法上，中医院校教师应转变以专业知识讲授为主的传统授课模式，充分利用现代化教学手段开展混合式教学和医教协同培养，重点培养学生的自主学习能力、基于问题解决的跨学科研究能力。在师资建设方面，中医院校应当树立大医学、大人文的人才发展战略，积极引进文科、理科、工科等领域的师资融入中医学交叉学科研究和交叉课程体系，同时通过集体教研、多学科培训等优化现有师资的知识结构和思想观念。

当前，新医科范式下的中医药教育尚面临不少问题：中医类核心课程的课时数不断缩水，学生第一课程的学习负担过重，实践教学时间过短，造成学生动手机会少、临床实战能力差，学生中医基本功不够扎实，中医思维弱化。对此，中医院校应当以中医“三基”（即基本知识、基本理论、基本技能）为授课基础，优化全生命周期的“中医+专业”体系，构建卓越人才培养体系，重塑学科知识结构，推进医教研产深度融合，增加师承教育内容。具体而言，有六点建议：一是要重新设计与新医科建设相适应的中医人才培养方案；二是要探索开设中医学与人工智能、信息科学等交叉专业；三是要培育建设“理-工-文-医”相交叉的复合型师资队伍；四是要开设统计学、数据科学、信息科学、脑科学等课程；五是要鼓励跨院校、院系、教研室、专业进行科研或教研；六是要优化通识教育课程体系，拓宽学生知识结构与视野。

结语

综上所述，中医学是科学与人文兼具的综合性学问，在漫长的历史发展过程中依次展现为巫医、道医、儒医、中西医结合、新医科五种范式。中华医学因应时代文化机缘，唯变所适，显示出中医历久而弥新的医道真理与文化价值。随着中医范式的不断演变，中医药教育也在不同历史时期各有侧重，总体上体现出医德与医术并重、科学与人文并重、师承教育与规模化培养并重的特点。中医教育一直保持着对不同思想文化和科学知识的开放性态度，例如古代天文历法知识，道家与儒家文化，西医学知识，以及现代科学与人工智能等。在新医科逐渐成为主流范式的时代，高等中医院校需要把握中医学范式演变过程中形成的中医药教育经验，以开放的胸襟、长远的眼光谋划中医药教育新模式，为健康中国建设培养更多具备“中医的心、科学的脑、国际的眼、智能的手”的现代中医药人才。